天津大学 2021 年学生医疗保险情况说明书
总纲
我校学生基本医疗保险的参保及医疗费保报销工作由学校委托 学生健康医疗保险管理办公室（以下简称 学保办）负责。我校学生医疗费用报销方法是学生在参加《天津市城乡居民基本医疗保险》（以下简称 社保）的基础上自愿参加 学生商业团体补充医疗保险（以下简称 商保）。现将学生参加社保和商保的相关情况进行简要说明：
一、参加学生医疗保险的范围
凡符合 天津大学新生注册条件，取得学籍后，应保尽保统一参加社保。在参加社保的基础上学生可自愿参加学校商业团体补充医疗保险。
二、参加学生医疗保险的程序
（一）学生参加社保的程序
1．社保保险费缴纳标准：社保保险费的缴纳标准每生每年 320 元。其中，贫困学生（含重度残疾、享受低保待遇、享受特困救助的特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生）的社保保险费用全部由政府给予补贴，学生个人不用缴费。特别提示：学生在未被学校认定为贫困生前是先按普通学生标准缴纳保险费，待认定贫困生后再办理退还个人缴纳的社保保险费）。
2．社保保险费缴纳方式：参保学生要 按照学制年限一次性缴纳 本人应缴的全部社保保险费（举例：四年制学生一次性缴纳 1280 元，五年制学生一次性缴纳 1600 元，研究生 2.5 学制的学生一次性缴纳两年 640 元，以此类推），社保保险费由学校财务处统一代收后， 再由学校学生健康医疗保险办公室（以下简称 学保办）代缴。
凡不参加社保的同学由本人写出书面申请，说明个人自愿放弃参加社保的缘由（附本人身份证复印件）交学保办留存备案。待学校贫困生认定工作完成后，由学工部给出贫困生名单，学保办按照名单统一办理个人缴费部分的退费工作。
必须说明的是，凡未参加社保的学生，在校期间所发生的任何医疗费用将全部由学生个人负担。如遇社保缴费及待遇政策调整将以新的政策执行为准。
3．社保生效日期的确认：由学保办负责核对和上报参保学生名单、身份证号码、缴费、参保年限等情况资料给天津市社会保险管理处。保险生效日为 当年学生入学的 9 月 1 日至下一年 12 月 31 日，入学第二年开始按照 自然年度 计算。
（二）学生参加商业团体补充保险的程序
1．商保保险费缴纳标准：商保保险费缴纳标准以学校通过招标确定的价格为准，所有参加社保的学生可自愿参加商保并缴纳保险费。
2．商保保险费缴纳方式：由中标的商业保险公司自行收取保险费，参保学生按照学制年限一次性缴纳本人应缴的商保保险费。
3．商保生效日期的确认：由商保公司负责核对参保学生的名单、身份证号码、缴保险费情况等资料。保险生效日为 学生入学当年的 9 月 1 日起至下一年 8 月 31 日，每个保险期是按照 学制年限 计算。
三、保险责任
（一）社保保险责任
1、疾病门急诊医疗保险金和就医程序
（1）疾病门急诊医疗保险金：参保学生在每个保险期内（自然年）因疾病需进行门急诊治疗，必须在社保的定点医疗机构使用本人 社保卡 就医，每个自然年扣除 500 元起付线后，由社保就其在 500 ～ 4000 元之间的门急诊医疗费用（含药费、治疗费、检查费、化验费、特殊检查治疗费、门诊手术费等），按照 50% 的比例给予报销。
社保定点医疗机构含：
- 天津市所属一家公立改革二级医院（由学生参保成功后，个人可在天津市公立二级医院中自选一家，并带本人社保卡在所选医院先进行定点医院登记，登记后方可使用医保卡就医并享受社保的报销待遇。医院具体登记窗口请咨询该院服务台）；
- 天津市所有一级医院及社区卫生服务中心；
- 非天津户籍学生参保后，也可先行在所属天津市南开区社保分中心申请登记备案一家原籍的二级医院，或下载 国家医保服务平台 APP 实名注册后申请异地就医医院登记即可。未在社保指定定点医疗机构就医所发生的医疗费用由学生个人承担。
（2）疾病门急诊就医程序：学生患病必须到社保定点医疗机构使用本人 社保卡 就医（特别提示：意外伤害不能使用社保卡，需个人全额垫付，伤愈后一次性到天津市意外伤害附加险受理网点申报，有效期为 2 学年），实行门诊联网直接结算，在门急诊医疗费缴费用时，起付线 500 元以内需学生个人承担，500 元以上至 4000 元部分由社保直接按照 50% 的比例给予报销，学生只交个人自负比例部分和自费部分费用，无需再回学校报销。
如学生参加了商业团体补充医疗保险，所发生的门急诊医药费经社保报销后 剩余部分再回学校进行商保二次报销。
2、住院医疗保险金和就医程序
1．住院医疗保险金：参保学生在每个保险期内（自然年）发生 500 元以上至 180000 元以下的住院医疗费（自然年内第一次住院需扣除 500 元起付线，同一年内多次住院不再扣起付线），需在天津市定点医疗机构使用本人 社保卡 就医（就医前一定告知医疗机构自己是医保患者），根据就医医院等级的不同，按不同的比例由社保直接联网结算给予报销；（即 一级医院 85%；二级医院 80%；三级医院 75%）。
2．学生假期期间因疾病在原籍或异地住院以及择期回原籍住院治疗，均可按照上述标准享受基本医疗保险待遇。但须先下载 国家医保服务平台 APP 实名注册后申请登记异地就医医院即可使用天津社保卡直接联网结算。
需要说明的事项：非原籍住院治疗按照天津市社保相关政策，在原医院等级报销比例的基础上降低 10% 比例报销。如学生参加了商业团体补充医疗保险，所发生的住院医药费经社保报销后 剩余部分再进行商保二次报销。
3．参保学生因肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜等 13 种门诊特殊病种需先到 本市三级医院 进行门诊特殊病登记，登记后发生的门诊特殊病医疗费用由社保按照报销比例直接联网结算给予报销（一级 65%、二级 60%、三级 55%）。
4．住院就医程序：参保学生在本市发生住院费用，须先在社保定点医院使用本人社保卡办理医保住院联网手续，出院结算时只需交起付线和超起付线自负部分以及自费部分费用（意外伤害不能使用社保卡，需个人全额垫付后，伤愈一次性申报）。在原籍或异地因疾病住院如未能完成异地就医登记的学生所有费用全部由个人垫付，返校后 1 ~ 3 个月内到学保办进行申报。
3、意外伤害保险金
1．意外伤害身故保险金：参保学生在保险期间内（按照学年制）因遭受意外伤害事故，意外伤害身故保险金由天津基本医疗保险意外附加险服务中心按照 2019 年度全市职工月平均工资 2 倍的标准，对其法定继承人一次性给付。对该参保学生的保险责任终止。
2．意外伤害残疾保险金：参保学生在保险期间内（按照学年制）因遭受意外伤害事故，造成身体残疾，视伤残情况，按照鉴定伤残等级由天津基本医疗保险意外附加险服务中心给予 20000 元 ~ 35000 元的一次性补助。
3．意外伤害医疗保险金：参保学生在保险期内因意外伤害事故在医院进行治疗，就其自事故发生之日起（按照学年制计算）二年内支出的一次性合理医疗费用（含门急诊）在 6000 元以下的部分，由意外附加险按照 70% 的比例给付。6000 元以上至 350000 元的住院医疗费用，由意外附加险按照 80% 的比例给付。
4．遵医嘱需进行二次手术（意外伤害险二年有效期内取出内固定物）而产生的合理医疗费用按照报销规定给付。
5．定点医院
- 参保学生发生意外伤害事故，可就近在天津市基本医疗定点医疗机构的区、县级以上医院就医；
- 参保学生在外地发生意外伤害事故需急诊住院救治的，可在出险当地选择就近医院紧急治疗，但必须在 5 日内电话通知意外附加险进行备案（电话：400-6596-193），否则意外附加险对所发生的医疗费用不予赔付。
4、生育医疗保险金
自办理妊娠登记之日起至生育所发生的产前检查和生育的医疗费用，享受生育保险待遇（详细情况咨询学生健康医疗保险办公室）。
（二）商保保险责任：以招标后与中标单位签订协议为准（另行发放相关情况介绍材料）
商业保险基本内容说明：
1．商业团体补充医疗保险是对社保的补充，其对所发生门急诊、住院医疗费用经社保审核报销后的商保补充 二次报销。
2．商业团体补充医疗保险所补充内容包括：补充赔付比例和增加就医定点医院（学生可到三级医院就医）等内容。
3．意外伤害险不在商业补充医疗保险范围内。
四、社保除外责任
1．不在基本医疗保险范围内 的自费药品和自费检查、治疗项目。
2．不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的医疗费用。
3．参保学生如有故意欺诈行为，所有医疗费用均不予报销并且取消其参保资格，学校和社保有权追究参保学生的责任。
五、社保保险赔付
（一）意外伤害申报
1．参保学生申报意外伤害门（急）诊保险费用
需备齐以下材料：
- 本人身份证、建设银行、中国银行、工商银行、农业银行或社保卡（其中一家本人本市银行卡即可），均为正、反面复印件
- 首诊医院开具的诊断证明书（加盖诊断证明章）
- 放射、CT、核磁报告单原件（本人需要可留复印件）
- 检查、治疗费用的明细清单
- 每次就诊的门急诊病历
- 所有门急诊票据（自助缴费单需换成正式票据）及处方。
2．参保学生申报意外伤害住院医疗保险费用
需备齐以下材料：
- 本人身份证、建设银行、中国银行、工商银行、农业银行或社保卡（其中一家本人本市银行卡即可），均为正、反面复印件
- 整套住院病历（在所住医院病案室复印并加盖医院病案室章）
- 住院结算票据（盖收费专用章）
- 由住院主治医师开具的诊断证明书（盖诊断证明专用章）
- 住院费用汇总明细（盖医院章）
如为原籍意外住院还需提供 本人户口页复印件。
3．参保学生自发生意外伤害事故之日起 2 年内（按照学年制计算）不向意外附加险学生服务中心提出理赔要求的，视为自动放弃本次应理赔待遇。
特别说明：参保人员因意外伤害发生后，必须在 5 日内电话报险备案（电话：400-6596-193）。说明发生意外事故的原因、地点、受伤的程度、所住医院等情况。
（二）原籍、异地疾病住院申报
参保学生未能及时办理异地就医网上登记申请的原籍、异地疾病住院费用需备齐以下材料：
- 住院病历首页和出院记录（均需加盖医院病案室章）
- 住院结算票据（盖收费专用章）
- 由住院主治医师开具的诊断证明书（盖诊断证明专用章）
- 住院费用汇总明细（盖医院章）
- 所住医院官网下载打印医院等级情况说明
- 本人身份证复印件（正反面）
如原籍住院还需 本人户口页复印件。
（三）参保学生未联网结算医疗费用申报（含一级医院门急诊、疾病住院全额垫付费用）时间
1．卫津路校区
- 时间：每周一至周四全天 上午 08:30 ~ 11:30；下午 14:00～ 16:30（法定节假日、寒暑假除外，如有调整另行通知）
- 地点：天津大学医院三楼学保办（301 室）
2．北洋园校区
- 时间：每周一至周四全天上午 08:30 ~ 11:30；下午 13:30 ~ 16:00（法定节假日、寒暑假除外，如有调整另行通知）
- 地点：北洋门诊部二楼医保办（202 室）
3．每年度寒、暑假的报销时间由学保办根据情况另行通知。
（四）理赔及赔款给付方式
1．意外伤害门急诊、住院
- 由学校代收申报资料后转交天津市意外附加险受理服务网点。
- 学生也可以自行前往天津市意外附加险受理服务网点提交报销材料申请理赔。更多服务网点可拨打电话 12333 查询；
经意外附加险审核合格后直接将赔付款划拨至参保学生提供的本人银行卡中。
2．疾病（一级医院）门急诊、住院全额垫付
疾病（一级医院）门急诊未能使用社保卡和住院全额垫付费用由学保办收取相关申报资料后，向天津市城乡居民基本医疗保险管理中心录入提交申报，经社保审核合格返款后，由学保办通知申报学生个人领取赔付款。
六、其他注意事项
1．根据学校教学计划安排，学生在寒、暑假期间在外地实习时，因急症发生的 住院医疗费用，需提供学校教务处教学计划安排表后，按规定给予报销（门急诊费用不予报销）。
2．参保学生第一学年的社保享受期为 2021 年 9 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日。之后按照 自然年 享受为 每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。
3．自愿参加商业团体补充医疗保险的学生其商保享受期是按照 学年制 计算。（即 每年的 9 月 1 日至下一年 8 月 31 日）
4．延期派遣的学生保险期限与正常派遣的学生的保险期限 相同，如延期派遣的学生继续投保，必须持学院开具延期派遣证明并在医疗保险到期前按年补交社保保险费，方可继续享受医疗保险待遇。
七、社保卡（医保卡）的制作
学生入学参保成功后，可选择以下方式进行社保卡制作：
- 学生可携带本人身份证直接去天津市的中行、建行、工行、邮政储蓄等各大银行网点自行办理。
- 学生可通过学保办联系银行统一办理社保卡，具体办理时间另行通知。
八、
学生社保按照《天津市城乡居民基本医疗保险》政策执行并随政策变化调整其相关待遇。相关政策调整及学生医疗保险相关通知，学生可通过学校学生健康医疗保险办公室的微信公众号 tjdxybb “医保服务” 中获悉。
九、
本医疗保险情况说明书由学生健康医疗保险办公室负责解释。
学生健康医疗保险办公室联系方式：
- 联系电话
- 卫津路校区：022 - 27406762
- 北洋园校区：022 - 85356136
- 联系人：肖婷、张琴琴、吴亚彤、赵春丽
参考资料
- 《天津大学 2021 年学生医疗保险情况说明书》